Un enfoque de medicina integral para la reumatología

La artritis es un término general que se utiliza para definir un grupo de afecciones que pueden causar inflamación en una sola articulación (monoarticular) o en múltiples articulaciones (poliarticular). Las articulaciones artríticas suelen presentarse con dolor, hinchazón, rigidez y disminución del rango de movimiento. La artritis generalmente se clasifica como inflamatoria o no inflamatoria, según su causa subyacente. Algunas artritis también pueden afectar a los niños, aunque la artritis es más común en la edad avanzada, afectando al 49,6 % de las personas mayores de 65 años.

El dolor y la inmovilidad relacionados con la artritis son la principal causa de discapacidad entre los adultos. Los factores de riesgo para desarrollar artritis pueden incluir la obesidad, el aumento de la edad, el sexo, la infección, el uso excesivo de las articulaciones o lesiones articulares, el tabaquismo y la genética. Existen más de 100 tipos de artritis y afecciones relacionadas.

Artrosis
La artrosis (OA), también conocida como enfermedad articular degenerativa o artritis degenerativa, es la forma más común de artritis y una de las principales causas de discapacidad. La OA se caracteriza por la pérdida de cartílago, la degeneración de las articulaciones y la formación de espolones óseos.

La OA afecta con mayor frecuencia las articulaciones que soportan peso (caderas, rodillas, pies) y las articulaciones de las manos, el cuello y la parte inferior de la columna vertebral. La inflamación suele ser un componente secundario de este proceso degenerativo, no un factor desencadenante.

Históricamente, se pensaba que la OA se clasificaba como una artritis por "desgaste" asociada con la edad; sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que el desarrollo de la OA se produce a un nivel molecular más complejo dentro de la cápsula articular. El proceso degenerativo de la OA puede iniciarse cuando un daño o estrés repetido en una articulación y sus estructuras de soporte altera el equilibrio entre las células y las moléculas dentro del espacio articular que actúan para construir y descomponer el cartílago, lo que da como resultado un cambio que favorece la destrucción del cartílago y una respuesta inmunitaria inflamatoria secundaria. Cuando esto ocurre durante un tiempo prolongado, se puede perder cartílago y hueso dentro de la articulación afectada.

El diagnóstico de OA se basa en las características clínicas y las imágenes radiográficas. La radiografía es el método de imagen preferido para visualizar el estrechamiento del espacio articular y los osteofitos. Rara vez se necesitan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico, pero pueden ayudar a descartar otros tipos de afecciones articulares inflamatorias. Una vez que se realiza un diagnóstico de OA, los objetivos terapéuticos pueden incluir apoyar la salud del cartílago, controlar la inflamación y abordar los síntomas.

Factores de riesgo de la osteoartritis

• Edad
• Sexo femenino
• Obesidad
• Lesión previa o uso excesivo de una articulación
• Desalineación articular
• Genética

Síntomas de la osteoartritis
Los síntomas comunes de la osteoartritis pueden incluir un inicio lento del dolor en la(s) articulación(es) afectada(s). El dolor de la osteoartritis a menudo se caracteriza por dolor articular que puede mejorar con el descanso y empeorar con la actividad; esto a menudo lo distingue de otras formas de artritis inflamatoria. La rigidez articular generalmente ocurre por la mañana y puede mejorar 30 minutos después de despertarse. Las articulaciones afectadas pueden doler al tacto y los espolones óseos pueden ser palpables en etapas más avanzadas. Un ruido de rechinamiento con el movimiento de la articulación, llamado crepitación, es uno de los signos más comunes de la osteoartritis.

Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una afección altamente inflamatoria, definida como artritis simétrica poliarticular de origen autoinmune. La enfermedad autoinmune ocurre cuando el sistema inmunológico del cuerpo ataca por error las células sanas de las articulaciones y las afecta. Las enfermedades autoinmunes tienen un origen multifactorial y los factores genéticos y ambientales pueden contribuir a la hiperactividad del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad.

Factores de riesgo de la artritis reumatoide

• Edad
• Sexo femenino
• Fumar
• Antecedentes familiares de AR u otras enfermedades autoinmunes
• Antecedentes personales de enfermedad autoinmune

Si no se diagnostica ni se trata, la AR puede provocar erosión ósea temprana y deformación de las articulaciones. El diagnóstico de la AR se facilita mediante análisis de sangre, imágenes y presentación clínica.

Síntomas de la artritis reumatoide
La característica distintiva de la AR es la artritis simétrica persistente de múltiples articulaciones pequeñas en las manos y los pies, aunque otras articulaciones pueden verse afectadas. El inicio de los síntomas es gradual  La AR es una enfermedad progresiva y progresiva, y las primeras etapas de la AR pueden presentarse con fatiga generalizada, fiebre, dolor articular y debilidad. La rigidez articular generalmente dura más de 30 minutos por la mañana. A medida que progresa la AR, las articulaciones pueden enrojecerse e hincharse, y pueden aparecer varias deformidades articulares características, como desviación cubital, deformidades en ojal y deformidades en cuello de cisne.

Un análisis de sangre reumatoide suele dar positivo para anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR) y antipéptidos citrulinados cíclicos (CCP). Estos hallazgos ayudan a distinguir la AR de la artritis psoriásica, como se analiza a continuación.

La AR es una enfermedad sistémica, por lo que también pueden verse afectados otros órganos.

Las manifestaciones extraarticulares más comunes pueden incluir:

• Ojos: sequedad, dolor, enrojecimiento, fotosensibilidad
• Boca: sequedad, gingivitis
• Piel: nódulos
• Pulmones: dificultad para respirar, enfermedad pulmonar
• Corazón/vasos sanguíneos: anemia, vasculitis, derrame pericárdico, ataque cardíaco, aterosclerosis
• Nervios: entumecimiento/hormigueo

Artritis psoriásica
La artritis psoriásica (APs) es una espondiloartritis seronegativa inflamatoria que se presenta simultáneamente con una afección cutánea llamada psoriasis. Para desglosar lo que esto significa:

• Seronegativa: no se detectan los anticuerpos medidos en la sangre
• Espondiloartritis: un tipo de artritis que afecta la columna vertebral y las articulaciones de los brazos y las piernas y puede afectar la piel, los intestinos y los ojos. Esto difiere de otras formas de artritis porque afecta las entesis, los sitios donde los ligamentos y los tendones se unen a los huesos.
• Psoriasis: una afección cutánea inflamatoria que se caracteriza por la formación de placas escamosas en la piel debido a la rápida división de las células cutáneas dentro de la epidermis.
  La PsA afecta a alrededor del 30 % de las personas con psoriasis y la mayoría de los casos comienzan en promedio diez años después de la aparición de los síntomas cutáneos. A diferencia de muchos otros tipos de artritis, la PsA afecta a hombres y mujeres por igual. Se desconoce la causa exacta de la PsA, pero se considera autoinmune. Los factores que contribuyen pueden incluir la genética y factores ambientales como la obesidad, las infecciones y los traumatismos.

Factores de riesgo de la artritis psoriásica

• Psoriasis: tener psoriasis es el mayor factor de riesgo para desarrollar artritis psoriásica.
• Antecedentes familiares
• Edad: aunque cualquier persona puede desarrollar artritis psoriásica, se presenta con mayor frecuencia en adultos de entre 30 y 55 años.

Síntomas de la artritis psoriásica
Los síntomas musculoesqueléticos de la PsA pueden presentarse principalmente de dos formas: dolor y rigidez de la columna y las extremidades y cambios óseos que pueden causar deformidades de la columna, las manos y los pies. Por lo general, la artritis de la PsA es asimétrica y afecta las articulaciones de un solo lado del cuerpo. El dolor articular suele empeorar con el reposo y por las mañanas y puede mejorar con el movimiento. Un hallazgo característico es la dactilitis, la hinchazón difusa de un dedo de la mano o del pie, que le da un aspecto similar al de una salchicha.

Otros síntomas de la PsA pueden incluir:

• Uñas: hoyuelos y crestas uniformes, engrosamiento del lecho ungueal, coloración amarillenta de las uñas
• Piel: psoriasis, edema con hoyuelos
• Ojos: inflamación de los ojos (uveítis, conjuntivitis

Clasificación de la artritis psoriásica
La artritis psoriásica se diagnostica con criterios de clasificación muy específicos. Los criterios consisten en enfermedad articular inflamatoria establecida con al menos 3 puntos de las siguientes características:

• Psoriasis actual (se le asigna una puntuación de 2)
• Antecedentes de psoriasis (en ausencia de psoriasis actual; se le asigna una puntuación de 1)
• Antecedentes familiares de psoriasis (en ausencia de psoriasis actual y antecedentes de psoriasis; se le asigna una puntuación de 1)
• Dactilitis (se le asigna una puntuación de 1)
• Formación de hueso nuevo yuxtaarticular (se le asigna una puntuación de 1)
• Negación al RF (se le asigna una puntuación de 1Distrofia ungueal (se le asigna una puntuación de 1)

Artritis idiopática juvenil
La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la artritis más común en niños y adolescentes, y los síntomas aparecen antes de los 16 años. La causa de la AIJ es desconocida ("idiopática"), pero es de origen autoinmune. La genética juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, y se sabe que las moléculas inflamatorias TNF-alfa, IL-6 e IL-1 están involucradas en el proceso inflamatorio en los espacios articulares afectados. No existe cura para la artritis idiopática juvenil, pero es posible la remisión con el tratamiento adecuado, que puede incluir medicamentos, terapias complementarias y modificaciones del estilo de vida.

Factores de riesgo de la artritis idiopática juvenil
Algunas formas de artritis idiopática juvenil son más comunes en las niñas.

Síntomas de la artritis idiopática juvenil
Existen seis formas de artritis idiopática juvenil, cada una con su presentación única. La mayoría son más comunes en las niñas, con algunas excepciones que se indican a continuación. Todos los subtipos comparten dolor articular, rigidez, enrojecimiento e hinchazón que duran al menos seis semanas. El dolor articular suele empeorar con el descanso y al despertarse por la mañana. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer, y la duración de los brotes de síntomas varía.

Los seis tipos de artritis idiopática juvenil y sus características distintivas son los siguientes:

• Oligoarticular: la forma más común y leve de artritis idiopática juvenil, la artritis idiopática juvenil oligoarticular afecta cuatro articulaciones o menos.  Las articulaciones son las más comúnmente afectadas. Se considera persistente si los síntomas duran más de seis meses y al menos cinco articulaciones se ven afectadas después de seis meses. Puede ocurrir una inflamación ocular crónica llamada uveítis.
• Poliarticular: Responsable de alrededor del 25% de los casos de JIA, este tipo afecta al menos cinco articulaciones dentro de los seis meses posteriores al inicio de los síntomas y es simétrico. Pueden verse afectadas tanto las articulaciones pequeñas como las grandes. Según los resultados de laboratorio, la JIA poliarticular puede clasificarse además como RF positiva o RF negativa. También puede haber uveítis.
• Sistémica: Esta forma rara de JIA afecta a niños y niñas por igual. El dolor articular no es el primer síntoma; en cambio, los niños pueden presentar inicialmente fiebre alta y sarpullido que dura al menos dos semanas. La inflamación de los órganos internos también puede estar presente en casos más graves.
• Artritis psoriásica: La psoriasis, las uñas picadas y la dactilitis acompañan al dolor articular. Los síntomas cutáneos pueden aparecer antes o después de que comience el dolor articular.
• Relacionada con entesitis: similar a la artritis psoriásica, esta forma de artritis idiopática juvenil se caracteriza por una inflamación en los sitios de conexión entre los ligamentos y los tendones con el hueso. La artritis idiopática juvenil relacionada con entesitis afecta con mayor frecuencia a los niños y el dolor suele localizarse en las caderas, las rodillas y los pies. Puede estar involucrada la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis.
• Indiferenciada: esta categoría incluye a los niños con dolor en las articulaciones y síntomas que no coinciden perfectamente con los criterios de otros subtipos.

Gota
La gota es una artritis inflamatoria causada por hiperuricemia, niveles elevados de ácido úrico en la sangre y la formación resultante de cristales de urato monosódico que se acumulan dentro de las articulaciones. El ácido úrico es un producto de degradación metabólica de las purinas, moléculas que consisten en carbono y nitrógeno que se encuentran tanto dentro del cuerpo humano como en los alimentos que comemos.

La prueba de referencia para un diagnóstico definitivo de gota es una aspiración articular para identificar cristales de urato en el espacio articular; sin embargo, se puede diagnosticar de manera presuntiva según los criterios de clasificación de gota del Colegio Estadounidense de Reumatología si no se puede realizar la aspiración. Los objetivos del tratamiento de la gota pueden incluir abordar los episodios agudos, apoyar la salud de las articulaciones y controlar los niveles de ácido úrico para ayudar a prevenir la deposición de cristales de urato.

Factores de riesgo de la gota
La gota es tres veces más común en hombres que en mujeres, y la edad promedio de aparición es entre 40 y 60 años. En raras ocasiones, la gota es causada por un trastorno genético primario, que provoca una producción endógena de ácido úrico superior a lo normal. Más comúnmente, la gota es secundaria a otras afecciones que pueden disminuir la excreción de ácido úrico del cuerpo, como la deshidratación, ciertos medicamentos, la toxicidad del plomo y el consumo de alcohol. Otros factores de riesgo pueden incluir la obesidad, las dietas ricas en purinas y fructosa y las afecciones comórbidas, como la hipertensión, la resistencia a la insulina y la diabetes.

Síntomas de la gota
La gota progresa a través de cuatro etapas clínicamente distintas:

• Hiperuricemia asintomática: en esta etapa, el paciente tiene un nivel sérico de ácido úrico superior a 7 mg/dl sin dolor ni hinchazón en las articulaciones.
• Gota aguda: esta etapa se caracteriza por un episodio agudo de dolor, enrojecimiento, hinchazón y alteración del rango de movimiento dentro de la articulación afectada. Los primeros ataques agudos generalmente solo involucran una articulación y, con mayor frecuencia, afectan la primera articulación metatarsofalángica (MTP) del dedo gordo. Esta fase aguda es seguida por la remisión de los síntomas.
• Artritis gotosa recurrente: sin intervención, los episodios agudos pueden volverse más frecuentes. Se estima que el 60 % de los pacientes pueden tener un segundo episodio dentro del año posterior al primero. Es común que más articulaciones se vean afectadas durante esta etapa.
• Gota tofácea crónica: en este punto de la progresión de la enfermedad, el dolor y la hinchazón de las articulaciones pueden volverse constantes. Puede haber limitaciones marcadas en el movimiento articular de las articulaciones afectadas. Esta etapa también se caracteriza por la formación de tofos y depósitos de urato de sodio en las articulaciones que son lo suficientemente grandes como para visualizarse en una radiografía. La gota crónica puede afectar el espacio articular y contribuir a la osteoartritis secundaria.

Lupus
El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es un trastorno autoinmune complejo del tejido conectivo que puede afectar a múltiples órganos y sistemas del cuerpo. Tiene una presentación clínica y un curso de la enfermedad muy variables según los sistemas corporales involucrados, junto con la predisposición genética y los factores ambientales externos.

Factores de riesgo del lupus
El lupus es mucho más común en mujeres y en poblaciones afroamericanas, asiáticas e hispanas.

Síntomas del lupus
Los síntomas del LES varían y pueden afectar prácticamente a cualquier órgano. Las características clínicas comunes pueden incluir:

• Constitucional: fatiga, pérdida de peso, fiebre
• Musculoesquelético: artritis migratoria simétrica, dolor muscular
• Piel: erupción malar eritematosa característica ("erupción en mariposa") en la nariz y las mejillas, sensibilidad a la luz, pérdida de cabello
• Pulmones: inflamación del tejido pulmonar, hipertensión pulmonar
• Corazón: inflamación del tejido cardíaco, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
• Riñones: nefritis lúpica, problemas de función renal
• Gastrointestinales: lesiones orales, reflujo ácido, náuseas, Vómitos, dolor abdominal, diarrea, pancreatitis
• Neurológicos: dolor de cabeza, entumecimiento/hormigueo, convulsiones, cambios cognitivos
• Sangre: trastornos sanguíneos, fenómeno de Raynaud
  Un estudio de 2019 encontró que los síntomas iniciales más comunes en pacientes diagnosticados posteriormente con lupus son dolor en las articulaciones, erupción malar, fiebre, sensibilidad a la luz, pérdida de cabello y fatiga.